久しぶりの看護師ブログです。
最近は自己のインシデントが続き、凹み中です。
普段は何でもないのに、1回インシデントを起こすと、負の連鎖で3回ぐらい起こしてしまいます。
気持ちが落ち込んでいると仕事に集中できないのかもしれません。
1週間以内に起こしたインシデント
今回起こしたインシデント1回目は点滴実施間違い。
私の病院は未だに紙カルテです。
指示はカルテに記載したり、点滴の場合は医師が印刷した紙が指示簿となります。
深夜終わりに日勤看護師が「メインに○○混注したの！？」と激怒。
その指示は前日の夜に急遽出された指示なのですが、医師が指示簿(紙)を出すのを忘れてしまい、薬局から薬剤すら届いていませんでした。
これで、深夜勤務の私が混注し忘れたとインシデントを書くよう命じられました。
指示出されてないのに実施する看護師がいますか。
そんなことする看護師は辞めちまえ。
2回目はその数時間後に起こった点滴ルート接続部分のゆるみによる漏れです。
これを日勤看護師は深夜看護師が更新の際にちゃんと接続をしなかったからとインシデントに挙げていました。
普通ならそう考えても良いですが、今回に関しては深夜と日勤の交代時に点滴を日勤看護師と2人で確認しています。
それなのに、深夜看護師だけのせいにされたのです。
私としては日勤看護師が新しい点滴を側管からつないでいるのを確認しており、その後、ルート内を逆血したり、引っ張られたりしていたのを見てたので本人に注意しているのでその時ではないかと思ったのです。
3つ目は点滴準備間違い(実施はしてない)。
これは点滴指示簿が出された後に、医師が3-4か所指示を変更したことを別の看護師に伝え、その看護師から説明されました。
指示がかなり複雑ものとなってしまい、紙を見ただけでは分からず、自分用にメモも書きました。しかし、最終的に準備の段階で間違えてしまいました。
最後のインシデントは内服自己管理中の内服薬過剰内服。
これは患者の準備方法も改善しないといけませんが、私の病院ルールである「内服前に看護師が薬をっ確認する」ことが統一されておらず、確認前に内服してしまい起きたインシデントです。
公務員系看護師にインシデントカンファレンスは意味なし
他病棟は分かりませんが、自部署では同じようなインシデントが短いスパンで何度も繰り返され、その度にカンファレンスを開くのですが、改善されません。
それは、お局様たちがおり、昔のやり方をそのまま維持し、インシデントは起こす人が悪いという考えだからです。
私は現在の病院を合わせ、3つの病院を経験しています。
最初の2つは民間の急性期病院ですが、そこでは1度起こしたインシデントはしばらくの間起きません。
民間病院は看護師の転職も多く、いろんな看護師の意見があり、いろいろな知恵を出し合い改善策が立てられるからです。
私はこの病院に転職した時、ずさんな確認方法に唖然し、師長に改善してほしいことを伝えても部長には伝えもらえず、今も同じインシデントが続いております。
一つの病院しか経験してないお局様、上司の考え方が変わるまでこれからも続くことは容易に考えられます。
人の不幸は蜜の味
どこの社会もそうだと思いますが、他人のインシデントはどうしてこうも盛り上がるのでしょうか。
「あの人はインシデントが多い」「いつも間違っているからあの人がやった後は最終チェックしないとだめ」など裏では他人のミスで話が盛りがります。
以前いた師長はインシデントが起きると「犯人は誰？」と聞き、スタッフへの尋問が始まります。
犯人って何？上司が使う言葉でしょうか。
カンファレンスをやろうもんなら一点集中型。
他のスタッフは師長に気に入られるチャンス、みんなでそのスタッフを責め続けます。
役所系の病院全てがそうとは言えませんが、インシデントカンファレンスはスタッフを責めるための場です。改善策を考える話し合いではありません。
私は声を大にして言いたい。
インシデントを報告している人はいつも同じだが、インシデントを隠蔽する人もいつも同じだろうが！
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